社会的治癒の考え方

初診日は、障害の原因となった傷病について初めて医師又は歯科医師の診察を受けた日を言います。従って、初診日はひとつしかなく、その変更も認められないのが原則です。

社会的治癒とは、臨床的に症状がなくなったか、または、悪化の恐れのない状態に固定して「治療の必要がない」㊟と判断され、かつ、このような状態が相当期間継続し、その間一般人と同様、労務に服することができた場合、疾病が治癒したとみる考え方です。この場合、請求時の傷病と社会的治癒以前発症の傷病とは別傷病として取扱い、再発後に最初に受診した日を本来の初診日と認定します。社会的治癒が認められるには概ね５年以上の期間が目安とされますが、傷病により異なります。

㊟「治療の必要がない」☞　文言から服薬も全くしない状態でなければ、社会的治癒が認められないと考えがちですが、以下の再審査請求事例では退院後の再発防止のための最低限度の服薬を継続していた場合、再審査請求で社会的治癒を認める裁決が下されました。

　『医学的知見によれば理想的な「疾病の治癒」は、原状の全回復であって「治癒操作、すなわち、薬物の持続的服薬、日常生活の制限、補助具の装用などを行わなくても生体の機能が正常に営まれ、かつ、病気の再発が予測されない状態」と定義することができるが、大部分の精神障害では上記の理想的治癒はなかなか得られないところ、多くの精神障害については、「日常生活にあまり障害を与えない治療を受けていれば、生体の機能が正常に保持され、悪化の可能性が予測されない状態」を「社会的治癒」の状態と見ることができることに鑑み、当審査会は薬物の持続的服薬が予防的服薬の範疇にあると認められ、健康保険の被保険者として、健常者と変わらない社会生活を送ってきたと判断できる場合は、社会的治癒を認めてきた（略）請求人は、本件検討期間において、医学的に完全な治癒があったとは認められないものの、予防的治療を続けながら、従前の職務が可能な状態にあったとして、保険制度運用上の「社会的治癒」があったと認めるのが相当である』（平成22年８月３１日裁決）

個々のケースによりますが、前の疾病又は負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合は、相当因果関係ありと見て前後の傷病を同一傷病として取り扱います。ただし、通常、後の疾病に負傷は含まれません。

なお、具体的な例は次のとおりです。

（１）相当因果関係ありとして取り扱われることが多いもの

ⅰ）糖尿病と糖尿病性網膜症または糖尿病性腎症、糖尿病性壊疽（糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉鎖症）は、相当因果関係あり

ⅱ）糸球体腎炎（ネフローゼ含む）、多発性のう胞腎、慢性腎炎に罹患し、その後慢性腎不全を生じたものは、両者の期間が長いものであっても、相当因果関係あり

ⅲ）肝炎と肝硬変は、相当因果関係あり

ⅳ）結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合は相当因果関係あり

ⅴ）手術等による輸血により肝炎を併発した場合は、相当因果関係あり

ⅵ）ステロイドの投薬による副作用で大腿骨頭無腐性壊死が生じたことが明らかな場合は、相当因果関係あり

ⅶ）事故または脳血管疾患による精神障害がある場合は、相当因果関係あり

Ⅷ）肺疾患に罹患し手術を行い、その後、呼吸不全を生じたものは、肺手術と呼吸不全発生までの期間が長いものであっても、相当因果関係あり

Ⅸ）転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたものは、相当因果関係あり

（２）    相当因果関係なしとして取り扱われることが多いもの

ⅰ）高血圧と脳出血又は脳梗塞は、相当因果関係なし

※医学的には、高血圧又は脳出血は因果関係がありますが、認定

　　基準による相当因果関係は、なしとされます。

ⅱ）近視と黄班部変性、網膜剥離又は視神経萎縮は、相当因果関係なし

ⅲ）糖尿病と脳出血又は脳梗塞は、相当因果関係なし

知的障害や発達障害と他の精神疾患を併発しているケースについては、障害の特質性から初診日及び障害状態の認定契機について以下の表のとおり整理する。認定にあたっては、これらを目安に発病の経過や症状から総合的に判断する。

・知的障害は出生日が初診日という取扱いになっている。

・発達障害は他の疾患同様、原則通り初めて診療を受けた日が初診日。