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精神障害判定ガイドライン

平成28年9月

精神障害の等級判定ガイドライン

地域差による不公平解消のため策定

障害等級の判定

害認定基準に基づく障害の程度の認定については、ガイドラインで定める「障害等級の目安」を参考としつつ、「総合評価の際に考慮すべき要素の例」で例示する様々な要素を考慮したうえで、障害認定審査医員（以下「認定医」という）が専門的な判断に基づき、総合的に判定する。（以下「総合評価」という）。

総合評価では目安とされた等級の妥当性を確認するとともに、目安だけではとらえきれない障害ごとの特性に応じた考慮すべき要素を診断書等の記載内容から詳しく審査したうえで、最終的な等級判定を行う。

１．障害等級の目安

診断書の記載事項のうち、「日常生活能力の程度」の評価及び「日常生活能力の判定」の評価の平均を組み合わせたものが、どの障害等級に相当するかの目安を示したもの。

【障害等級の目安】

	（５）	（４）	（３）	（２）	（１）
3.5以上	1級	1級又は2級
3.0以上3.5以下	1級又は2級	2級	2級
2.5以上3.0未満		2級	2級又は3級
2.0以上2.5未満		2級	2級又は3級	3級又は3級非該当
1.5以上2.0未満			3級	3級又は3級非該当
1.5未満				3級非該当	3級非該当

《表の見方》

１．「程度」は、診断書の記載事項である「日常生活能力の判定」の5段階評価を指す。

２．「判定平均」は、診断書の記載事項である「日常生活能力の判定」の4段階評価について、程度の軽いほうから１～４の数値に置き換え、その平均を算出したものである。

３．表内の「3級」は、障害基礎年金を認定する場合には「2級非該当」と置き換えることとする。

《留意事項》

障害等級の目安は総合評価時の参考とするが、個々の等級判定は、診断書等に記載される他の要素も含めて総合的に評価されるものであり、目安と異なる認定結果となることもあり得ることに留意して用いること。

２．総合評価の際に考慮すべき要素の例

診断書の記載項目（「日常生活能力の程度」及び「日常生活能力の判定」を除く）を5つの分野に区分し、分野ごとに総合評価の際に考慮することが妥当と考えられる要素とその具体的な内容例を示したもの。

【共通事項】

	考慮すべき要素	具体的な内容例
現在の病状又は状態像	認定の対象となる複数の精神疾患が併存しているときは、併合（加重）認定の取扱いは行わず、諸症状を総合的に判断する。
現在の病状又は状態像	ひきこもりについては、精神障害の病状の影響により、継続して日常生活に制限が生じている場合は、それを考慮する。
療養状況	通院の状況（頻度、治療内容など）を考慮する。薬物治療を行っている場合は、その目的や内容（種類・量（記載があれば血中濃度）・機関）を考慮する。また、服薬状況も考慮する。通院や薬物治療が困難又は不可能である場合は、その理由や他の治療の有無及びその内容を考慮する。
生活環境	家族等の日常生活上の援助や福祉サービスの有無を考慮する。	・独居であっても、日常的に家族等の援助や福祉サービスを受けることによって生活できている場合（現に家族等の援助や福祉サービスを受けていなくても、その必要がある場合も含む）を踏まえて、2級の可能性を検討する。
	入所施設やグループホーム、日常生活上の援助を行える家族との同居など、支援が常態化した環境下では生活が安定している場合でも、単身で生活するとしたときに必要となる支援の状況を考慮する。
	独居の場合、その理由や独居になった時期を考慮する。
就労状況	労働に従事していることをもって、直ちに日常生活能力が向上したものととらえず、現に労働に従事している者については、その療養状況を考慮するとともに、仕事の種類、内容、他の仕事場で受けている援助の内容、他の従業員との意思疎通の状況を確認したうえで日常生活能力を判断する。	・就労系障害福祉サービス（就労継続支援A型、就労継続支援B型）及び障碍者雇用制度による就労については、1級又は2級の可能性を検討する。・障碍者雇用制度を利用しない一般企業や自営・家業等で就労しているばあでも、就労系障害福祉サービスや障碍者雇用制度における支援と同程度の援助を受けて就労している場合は、2級の可能性を検討する。
	援助や配慮が常態化した環境下では安定した就労ができている場合でも、その援助や配慮がない場合に予想される状態を考慮する。
	相当程度の援助を受けて就労している場合は、それを考慮する。
	就労の影響により、就労以外の場面での日常生活能力が著しく低下していることが客観的に確認できる場合は、就労の場面及び就労以外の場面の両方の状況を考慮する。
	一般企業（障碍者雇用制度の就労を除く）での就労の場合は、月収の状況だけでなく、就労の場面及び就労以外の場面の両方の状況を考慮する。
その他	「日常生活能力の程度」と「日常生活能力の判定」に齟齬があれば、それを考慮する。
その他	「日常生活能力の判定」の平均が低い場合であっても、各障害の特性に応じて特定の項目に著しく偏りがあり、日常生活に大きな支障が生じていると考えられる場合は、その状況を考慮する。

◆就労継続支援A型事業とは

　通常の事業所に雇用されることが困難であって，雇用契約に基づく就労が可能である者に対して行う雇用契約の締結等による就労の機会の提供および生産活動の機会の提供その他の就労に必要な知識及び能力の向上のために必要な訓練その他の必要な支援事業のこと。

◆就労継続支援B型事業とは

　通常の事業所に雇用されることが困難であって，雇用契約に基づく就労が困難である者に対して行う就労の機会の提供及び生産活動の機会の提供その他の就労に必要な知識及び能力の向上のために必要な訓練その他の必要な支援事業のこと。

◆就労継続支援A型とB型の違い

　A型事業とB型事業の主たる違いは雇用契約の有無、つまり事業者と利用者の雇用関係が成立しているかいないかという点です。ただし、工賃はA型にもB型にも支払われます。整理すると，A型事業の対象は「通常の事業所で雇用されることは困難だが，雇用契約に基づく就労が可能な方」であり，B型事業の対象は「通常の事業所で雇用されることは困難で，雇用契約に基づく就労も困難な方」ということになります。

【精神障害】

	考慮すべき要素	具体的な内容例
現在の養生又は状態像	統合失調症については、療養及び症状の経過（発病時からの状況、最近1年程度の症状の変動状況）や予後の見通しを考慮する。
	統合失調症については、妄想・幻覚などの異常体験や、自閉・感情の平板化・意欲の減退などの陰性症状（残遺状態）の有無を考慮する。	・陰性症状（残遺状態）が長期間持続し、自己管理能力や社会的役割遂行能力に著しい制限が認められれば、1級又は2級の可能性を検討する。
	気分（感情）障害については、現在の症状だけでなく、症状の経過（病相期間、頻度、発病時からの状況、最近1年程度の症状の変動状況など）及びそれによる日常生活活動等の状態や予後の見通しを考慮する。	・適切な治療を行っても症状が改善せずに、重篤なそうやうつの症状が長期間持続したり、頻繁に繰り返している場合は、1級又は2級の可能性を検討する。
療養状況	入院時の状況（入院期間、院内での病状の経過、入院の理由など）を考慮する。	・病棟内で、本人の安全確保などのために、常時個別の援助が継続して必要な場合は、1級の可能性を検討する。
療養状況	住宅での療養状況を考慮する。	・在宅で、家族や重度訪問介護等から常時援助を受けて療養している場合は、1級又は2級の可能性を検討する。
就労状況	安定した就労ができているか考慮する。1年を超えて就労を継続できていたとしても、その間における就労の頻度や就労を継続するために受けている援助や配慮の状況も踏まえ、就労の実態が不安定な場合は、それを考慮する。
	発病後も継続雇用されている場合は、従前の就労状況を参照しつつ、現在の仕事の内容や仕事場での援助の有無などの状況を考慮する。
	精神障害による出勤状況への影響（頻回の欠勤・早退・遅刻など）を考慮する。
	仕事場での臨機応変な対応や意思疎通に困難な状況がみられる場合は、それを考慮する。
その他	依存症については、精神病性障害を示さない急性中毒の場合及び明らかな身体依存がみられるか否かを考慮する。

【知的障害】

	考慮すべき要素	具体的な内容例
現在の病状又は状態像	知能指数を考慮する。ただし、知能指数のみに着眼することなく、日常生活の様々な場面における援助の必要度を考慮する。
現在の病状又は状態像	不適応行動を伴う場合に、診断書の⑩「ア　現在の病状又は状態像」のⅦ知能障害等またはⅧ発達障害関連症状と合致する具体的記載があれば、それを考慮する。
療養状況	著しい不適応行動を伴う場合や精神疾患が併存している場合は、その療養状況も考慮する。
生活環境	在宅での援助の状況を考慮する。	・在宅で、家族や重度訪問介護から常時個別の援助を受けている場合は、1級又は2級の可能性を検討する。
生活環境	施設入所の有無、入所時の状況を考慮する。	・入所施設において、常時個別の援助が必要な場合は、1級の可能性を検討する。
就労状況	仕事の内容が専ら単純かつ反復的な業務であれば、それを考慮する。	・一般企業で就労している場合（障碍者雇用制度による就労を含む）でも、仕事の内容が保護的な環境下で専ら単純かつ反復的な業務であれば、2級の可能性を検討する。
就労状況	仕事場での意思疎通の状況を考慮する。	・一般企業で就労している場合（障碍者雇用制度による就労を含む）でも、他の従業員との意思疎通が困難で、かつ不適切な行動が見られることなどにより、常時の管理・指導が必要な場合は、2級の可能性を検討する。
その他	発育・養育歴、教育歴などについて、考慮する。	・特別支援教育、またはそれに相当する支援の教育歴がある場合は、2級の可能性を検討する。
	療育手帳の有無や区分を考慮する。	・療育手帳の判定区分が中度以上（知能指数がおおむね50以下）の場合は、1級又は2級の可能性を検討する。それより軽度の判定区分である場合は、不適応行動等により日常生活に著しい制限が認められる場合は、2級の可能性を検討する。
	中高年になってから判明し請求する知的障害については、幼少期の状況を考慮する。	・療育手帳がない場合、幼少期から知的障害があることが、養護学校や特殊学校の在籍状況、通知表などから客観的に確認できる場合は、2級の可能性を検討する。

【発達障害】

	考慮すべき要素	具体的な内容例
現在の病状又は状態像	知能指数が高くても日常生活能力が低い（特に対人関係や意思疎通を円滑に行うことができない）場合は、それを考慮する。
	不適応行動を伴う場合に、診断書の⑩「ア現在の病状又は状態像」のⅦ知能障害等またはⅧ発達障害関連症状と合致する具体的記載があれば、それを考慮する。
	臭気、光、音、気温などの感覚過敏があり、日常生活に制限が認められれば、それを考慮する。
療養状況	著しい不適応行動を伴う場合や精神疾患が併存している場合は、その療養状況も考慮する。
生活状況	在宅での援助の状況を考慮する。
生活状況	施設入所の有無、入所時の状況を考慮する。
就労状況	仕事の内容が専ら単純かつ反復的な業務であれば、それを考慮する。	・一般企業で就労している場合（障碍者雇用制度による就労を含む）でも、仕事の内容が保護的な環境下で専ら単純かつ反復的な業務であれば、2級の可能性を検討する。
	執着が強く、臨機応変な対応が困難である等により情事の管理・指導が必要な場合は、それを考慮する。	・一般企業で就労している場合（障碍者雇用制度による就労を含む）でも、執着が強く、臨機応変な対応が困難であることなどにより、常時の管理・指導が必要な場合は、2級の可能性を検討する。
	仕事場での意思疎通の状況を考慮する。	・一般企業で就労している場合（障碍者雇用制度による就労を含む）でも、他の従業員との意思疎通が困難で、かつ不適切な行動が見られることなどにより、常時の管理・指導が必要な場合は、2級の可能性を検討する。
その他	発育・養育歴、教育歴、専門機関による発達支援、発達障害自立訓練等の支援などについて、考慮する。
	知的障害を伴う発達障害の場合、発達障害の症状も勘案して療育手帳を考慮する。	・療育手帳の判定区分が中度より軽い場合は、発達障害の症状により日常生活に著しい制限が認められれば、1級又は2級の可能性を検討する。
	知的障害を伴わない発達障害は、社会的行動や意思疎通能力の障害が顕著であれば、それを考慮する。
	青年期以降に判明した発達障害については、幼少期の状況、特別支援教育またはそれに相当する支援の教育歴を考慮する。

３．等級判定にあたっての留意事項

’１）障害等級の目安

①「日常生活能力の程度」の評価と「日常生活能力の判定」の平均との整合性が低く、参考となる目安がない場合は、必要に応じて診断書を作成した医師（以下「診断書作成医」という）に内容確認をするなどしたうえで、「日常生活能力の程度」の評価と「日常生活能力の判定」以外の診断書等の記載内容から様々な要素を考慮の上、総合判定を行う。

②障害等級の目安が「2級又は3級」など複数になる場合は、総合評価の段階でりょほうの等級に該当する可能性を踏まえて、慎重に等級判定を行う。

（２）総合評価の際に考慮すべき要素

①考慮すべき要素は例示であるので、例示にない診断書の記載内容についても同様に考慮する必要があり、個別の事案に即して総合的に評価する。

②考慮すべき要素の具体的な内容例では「２級の可能性を検討する」等と記載しているが、例示した内容だけが「２級」の該当条件ではないことに留意する。

③考慮すべき要素の具体的な内容例に複数該当する場合であっても、一律に上位等級にするのではなく、個別の事案に即して総合的に評価する。

（３）総合評価

①診断書の記載内容に基づき個別の事案に即して総合的に評価した結果、目安と異なる等級になることもあり得るが、その場合は、合理的かつ明確な理由をもって判定する。

②障害認定基準に規定する「症状性を含む器質性精神障害」について総合評価を行う場合は、「精神障害」「知的障害」「発達障害」の区分にとらわれず、各分野の考慮すべき要素のうち、該当または類似するものを考慮して、評価する。

（４）再認定時の留意事項

ガイドライン施工後の再認定にあたっては、提出された障害状態確認届（診断書）の記載内容から、下位等級への変更や２級（又は３級）非該当への変更を検討する場合は、前回認定時の障害状態確認届（診断書）や照会書類等から認定内容を確認するとともに、受給者や家族、診断書作成医への照会を行うなど、認定に必要な情報収集を適宜行い、慎重に審査を行うよう留意する。

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ガイドラインの適用

１．対象給付

このガイドラインの対象とする給付は、障害認定基準により、国民年金法施工例（昭和34年政令第184号）別表並びに厚生年金法施行令（昭和29年政令第110号）別表第１及び別表第２に規定する障害の程度の認定を行う給付とする。

２．対象傷病

このガイドラインの対象とする傷病は、障害認定基準大題1章第8節精神の障害に定める傷病とする。ただし「てんかん」は、このガイドラインの対象傷病から除く。

３・ガイドラインの運用

このガイドラインは、前記１の対象給付であって、かつ前記２の精神の障害に係るものの等級判定を行う際に用いることとする。

（１）新規請求時

（２）再認定時

（３）請求者から額改定請求があった時　等

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